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從三焦理論看上焦宣痹湯的靈活應用 杏徒 2016-06-24 (上焦)宣痹湯出自清·吳鞠通《温病條辨·上焦篇》(故稱上焦宣痹湯),由鬱金、枇杷葉、射干、白通草和香豆豉等五味藥組成,原為太陰濕温,氣分痹

2016-08-07  崑山雲海...

從三焦理論看上焦宣痹湯的靈活應用

杏徒 2016-06-24

(上焦)宣痹湯出自清·吳鞠通《温病條辨·上焦篇》(故稱上焦宣痹湯),由鬱金、枇杷葉、射干、白通草和香豆豉等五味藥組成,原為太陰濕温,氣分痹結而設。導師劉英鋒教授師承姚荷生先生的少陽三焦膜腠理論,將此方的主治病機界定為濕中夾熱、鬱痹上焦,並由此指導思想出發,將此方靈活運用於頑固性咳嗽、慢性咽喉炎、原因不明性胸痹、心悸、多汗、眩暈等多種疑難雜症的治療。屢獲奇效。下面筆者僅就從師所得,整理其理論、經驗如下。

1.理論依據要點

1.1少陽三焦的理論基礎

少陽三焦,自古有“有名有形”與“有名無形”之爭,我們以為:少陽三焦,本有形質。《內經》以六腑論三焦,腑器本有形質,《難經》“有名無形”之辭,也應是“質無定形”之義,而非“沒有實質”之謂。其所以無定形,乃因三焦之腑居“臟腑之外,軀體之內,包羅諸髒”(張景嶽《類經》),即三焦的形態,因包裹諸多臟腑,隨曲就伸,變形無定,而邊界難以言連。其實質,乃是外連腠理,內主膜原,遍歷胸腹,包裹臟腑,上絡心包之膜性組織。其功用為行水道、轉氣機、遊相火,進而協調上下內外之水火平衡,併為主司(協調臟腑)諸氣之樞紐。上焦者,為三焦腔腑之上停,“出於胃上口,井咽以上、貫膈而布胸中,走腋”(《內經·營衞生會》),具有宣氣機、布精微、散營衞之職,以“如霧”而喜宣透舒達為其常態。

1.2上焦濕痹的病理概要

濕為陰邪,易害陽位,濕鬱於上,勢必影響上焦地帶的宣透舒達,致使水、火、氣道通行受阻,水停生痰。火鬱生熱,氣滯留濕,進而引發胸咽局部鬱滯性的病證。如傷濕衞鬱營熱則咽梗而痛,汗多而不均;風痰夾濕則久咳留戀;濕熱鬱擾心或心包,則胸悶心悸;濕阻清陽,肺氣不宜則頭昏不爽。濕痹於上,易於兼涉心、肺、心包。這不僅因為部位相鄰,還因於三焦水道通調於肺,且與心包互為表裏,以膜相連,共司相火,進而可影響於心。

1.3宣痹湯方的用藥特點

本方藥味平淡,貴在輕靈取勝。鬱金芳香氣竄,舒氣透濕,專開上焦鬱滯;枇杷葉清涼甘淡,清熱而不礙濕,肅降肺氣以助調通水道;射干性寒昧苦,散水消濕,化痰利咽;通草淡滲通經,導濕下行;豆豉清香,也助解鬱開胃以利運濕。五味相佐,共達宣透上焦濕痹、清解上焦鬱熱之功。另外,鬱金為血中之氣藥,兼入營血,欲行血中濕滯,非其莫屬,故其與枇杷葉清肺利氣之品配伍,一氣一血,心與肺兼顧,可為上焦濕熱通治之基礎。

1.4辨證與鑑別要點

(1)辨證要點:有胸咽自覺痹阻與輕度鬱熱的現象,具體如:①自覺咽梗或喉阻,局部或有微痛,或有漫腫暗紅,或咽乾不欲多飲;②自覺胸悶不舒,或有微咳不爽,或胸微痛,或喜深透氣或嘆氣;③常喜咳咯清嗓,有痰感,但咳咯不爽,痰白而粘稠不易出;④舌象、脈象不一定有突出改變,比較常見的是:舌質稍暗紅,舌苔薄白膩;或脈兩寸獨沉,或一寸沉而另一寸浮。

(2)鑑別要點:與外感風熱相較,經脈、表證不典型;與心肺臟病比較,裏證不突出;多屬與上部胸膜比鄰兼涉之症,具體如:①或有寒熱外症,但並不顯著;或微發熱而不惡寒,但口不渴;或微惡寒而不發熱;②或有咳喘,或有心悸。但均不嚴重;或看似急重,但心肺並無顯著器質性改變;③或與外感史有關,但多為後遺病症,久久難愈。

2臨牀運用舉例

2.1濕閉咳嗽

龔某某,男,73歲,2004年12月23日就診。

主訴:反覆咳嗽3個月。初因受涼,引發急劇咳嗽,無寒熱,查血象無異常。胸透:肺紋理增粗。曾服麻杏甘石湯、止嗽散之類,咳嗽略減,近期因食油炸食品再度加重。服用前方及羅紅黴素、甘草片等效也不佳。現症:咳嗽,呈陣發,咳甚微有臉部發熱,咽略癢不痛,痰少而色灰白,吹風咳也加劇,但身無怕冷,二便、眠納均可;舌色稍紅,苔白稍厚,脈略弦、關旺寸部不足;咽稍紅,扁桃體不腫。

此為感冒流連,屬肺有風痰兼上焦濕邪鬱熱,故治療在疏風宣肺化痰的同時,還須舒氣透濕清熱,以上焦宣痹湯台止嗽散加減:鬱金15g,白通草5g,枇杷葉、射干、荊芥、白前、陳皮、百部、紫菀、連翹、銀花各10g,桔梗6g。服7劑後,咳嗽大減近除,痰反易出而量相對增多,為上焦氣開邪出、痰濕未淨的應有反應。以杏蘇散合千金葦莖湯4劑理氣化痰善後而愈。

按:急性咳嗽多因風寒、風熱抉痰而作,以寒性凜咧、風熱急迫,故其作也速。但慢性久咳,除有氣虛、伏痰以致外邪殘留不去之外,合有濕邪也是不可忽視的常見原因,尤其是濕與熱合,則如油人面,最是纏綿,辛散解表、苦寒清裏皆不能即應起效,久用重劑,反有助熱、礙濕之弊。對此,宣痹湯恰到好處,可為治療慢性久咳立一大法,尤其是常法難以取效時,轉用此法,往往有山窮水盡柳暗花明之妙。濕鬱咳嗽者,常為胸咽隱約不適(難以名狀)而作,咳雖不劇,但纏綿難愈。病久則濕也易與眾因夾雜,用藥又當加減合方:如挾風則兼見癢而作咳,宜合止嗽散加減;肺熱則也可嗆急而咳,或咳時覺有熱氣衝咽之感,宜合瀉白散加減;挾寒可胸背怕冷、受涼加劇,可合三拗湯加減;挾痰較多則咽梗突出、咯痰也多,或咳有痰聲,可合枳桔二陳或千金葦莖湯;若濕熱俱重而伴有高熱無汗,是已牽涉太陰,單用此方恐其病重位深,藥輕淺不足勝任,可合《温病條辨》杏仁湯,多能轉疑難為神奇。

2.2濕阻咽痛

官某某,女,45歲,2005年1月27日初診。

主訴:咽痛咽乾9個月。緣於2004年4月牙齦膿腫,然後出現咽痛、咽乾。牙齦膿腫穿刺後已愈,唯遺咽痛至今未愈,語多則痛,幹甚,如食辣椒感,舌根部有異物感,喜飲温水,無咳無痰,咽痛甚則引頸項、肩背痠;咽有血絲、濾泡,不甚紅,扁桃體略腫,舌淡紅,苔薄白。脈略細弦滑、偏沉,左寸沉甚。

此上焦火熱未清,復為濕鬱,濕熱鬱滯少陽經脈。治以舒氣宣透為主,方選上焦宣痹湯參小柴胡湯加減:鬱金15g,枇把葉、射於、柴胡、法夏、桔梗、秦艽各10g,黃芩、連翹、生甘草、白通草各5g。日服1劑,7劑後。咽痛咽乾大減,肩背痠減,脈細弦沉已無,仍略滑,寸稍沉,右稍弦,咽壁僅見少許濾泡。上方再進7劑善後。

按:咽痛者,多從火、熱論。一般或日風温、實熱,或曰風寒、痰火,病程13久則日虛火,多着跟於肺胃,殊不知還有火為濕鬱,病屬三焦者。因三焦之腑,遊行相火,其上焦並於咽中,濕滯三焦,火失疏布而鬱積上炎,即可使咽部受灼而痛。若此等咽痛,熱重者,可以銀翹馬勃散、甘露消毒丹之類治之;但若濕偏重而火不盛者,唯上焦宣痹湯輕清宣達、化濕透熱,而無寒涼礙濕之弊,可謂恰到好處。

2.3濕鬱胸痹

舒某某,女,47歲,2005年1月19日就診。

主訴:胸悶板痛1個多月。始因於感冒後使用抗生素,以致胸上部板悶隱痛,自覺氣息不得暢通,喉中如有痰梗而欲咳,咳則咽痛劇,微癢。咳不甚,喜咯吐,但疲不易出,痰色白中帶灰,質濃稠。元氣喘,飲食如常,口乾多飲,咽不紅,舌略紅,苔略灰厚。脈較弦,左兼細,右略滑。診斷為胸痹。

辨證則屬濕痰鬱熱於上焦胸中。治宜舒氣寬胸,宣濕化痰。以上焦宣痹湯合瓜蔞薤白半夏湯加減:瓜蔞皮20g,法夏、鬱金各15g,薤白、枇杷葉、射干、枳殼、桔梗各10g。服藥7劑後,胸悶大減,胸痛近除,口乾略減,咳嗽反增,並轉以胸骨後及喉癢為主,癢甚則咳,咳無痰出,舌轉淡紅,苔轉薄白,脈細轉滑,右寸、左寸及寸上轉浮。此為上焦痰濕漸開,風痰上出,鬱熱未淨。再以宣痹湯合止嗽散、温膽湯加減:鬱金、陳皮、竹茹各15g,枇杷葉、劑芥、桔梗、百部、白前、連翹、枳殼各10g,生甘草5g。服7劑,胸悶痛均除,咳、痰均大減,咽中不適,僅略需清嗓動作,多語則聲嘶也顯減,口乾再減。風痰鬱熱均減退而未盡。以上方去荊芥,加桑葉10g、浙貝10g,再進7劑善後告愈。

按:論及胸痹,人多知《金匱要略》“陽微陰弦”之説,即病因多從痰飲陰寒考慮,病位多從心肺胸陽論治。其實濕亦為陰邪,而濕重者,亦可濁邪害清而閉阻胸陽,豈可置之不顧?三焦之上停佈於胸中,包裹肺心,上焦陽氣,又豈可置之不論?濕鬱於上焦化熱,濕重及肺則胸痹,熱重擾心則心悸。此時,若單取瓜蔞薤白白酒湯類,則嫌其温燥助熱太過;若取小陷胸揚之類,病因雖然濕痰同類,但終以有形痰飲宜取鞝滌,冗形濕鬱尤當疏透而立法不同。橘枳姜揚雖能行氣,但也嫌其藥性偏温,濕熱難除。因此,濕痹胸陽而吏有熱者。也應選上焦宣痹湯,疏透兼清,才是貼切病機之治。

2.4濕困汗多

張某某。女,45歲,2005年2月16日就診。主訴:汗出身冷1年餘。10年前曾因動脈導管未閉行手術。術後穩定,素易感冒。今年1月因感冒引發心衰,住院治療,症狀控制出院。但一直陣發身熱,汗出,繼則身冷惡寒,氣短乏力,納差,食後噁心,喉梗,大便偏幹,口乾欲熱飲,兩顴暗紅,咽喉壁暗,舌質暗淡,苔厚偏黃,脈細模糊。不流利,不規則,兩寸相對微浮。

此屬濕困,乃濕痰鬱熱於上焦。治以化濕透熱兼化痰。處方:上焦宣痹湯參菖蒲鬱金瀝法:鬱金、竹茹、杏仁各15g,枇杷葉、射干、菖蒲、桔梗、連翹、枳殼、滑石、蘆根各10g,茯苓20g,蔻仁6g,白通草5g。服7劑後,頭汗止,喉梗盡除,口乾、熱感、煩躁也減,苔轉薄黃,但仍較乏力。此濕化熱退,但未全淨,繼守上方去滑石、蘆根,加三七粉3g(沖服)、丹蔘15g。再進7劑阻善後。

按:病熱、陽氣虛,皆可令汗出。濕雖為陰邪,但濕部有熱者,也多有汗出,其或是自汗,或是盜汗,均為汗出不徹。如但見頭汗,齊頸而還,即是鬱熱的表現之一。此例患者,為濕鬱於上而熱尚不盛,其小便自利不同於茵陳蒿湯證(陽明濕鬱發熱)之小便不利者。此例雖有脈模糊,不流利,不規則,看似病情較重,但因見其體力、精神較佳,故認定是濕邪卒病,影響其心臟痛疾,當先重點治其卒病,待濕邪去、鬱熱除,再緩圖治其素疾。

3收穫與啓迪

3.1上焦宣痹湯的靈活加減與推廣運用

上焦宣痹湯雖原為温病(上焦濕温)而設,但其重在舒氣透濕、宣達上焦的立方特點,使其也可以在傷寒、雜病中得到推廣運用。即凡是以濕邪鬱阻上部氣機為主者皆可以此方加減化裁,如濕兼風熱而發熱咽痛者,可合銀翹馬勃散;濕兼風寒而惡寒頭痛者,可合小柴胡湯;濕兼痰阻而胸脘痞滿者,可加温膽湯;兼部熱較重而胸中煩熱者,可並用梔子豉湯等。另外,臨牀上因濕邪致病疑惑難辨,而少陽病機水火夾雜,尤其是三焦病位易與他髒互相牽涉,因此,臨牀診治每多混淆,失治誤治,遷延日久。“致病因夾雜、病位相兼的機轉頗多,故臨牀上運用常需與他方合用,才能靈活應變。廣而運用。

3.2從上焦宣痹湯證治意義看三焦實質之爭

三焦實質的“無形”、“有形”之爭,若能真正本着理論聯繫實際、緊扣辨證論治的要求,加以系統整理與臨牀印證,是不難得出其應有的結論的。導師劉英鋒教授根據中醫重功能而輕形態、重氣化而輕實質的理論特點,認為對三焦理論的研究應該立足於對證治分類的有效性來加以探討,才能真正落在實處。如導師將上焦宣痹湯的主治病證,在三焦理論的指導下,效用範圍得到有效擴大,即從理論指導實踐的角度,比較有效地證明三焦實質是確有其獨立意義的。

3.3從上焦宣痹主而的靈活應用看寒温學説的溝通

上焦宣痹湯之所以可以在温病、傷寒、雜病中靈活化裁而推廣應用,其關鍵在於抓住主要病機的通約性,即六經、臟腑、衞氣營血、三焦等辨證綱領,它們的生理病理基礎是自然相通的,是對不同層次、不同側面生命規律的側重表達;不同的辨遷方法之問是可以融為一體、相互貫通的。如對上焦宣痹湯的主治病證,即可認定位為少陽三焦氣分濕鬱而偏於上焦之證,

因此,若中醫同道能尋此所思,鍥而不捨地將中醫豐富而有效的方證內容加以系統整理與臨證挖掘。在不久的將來,構建一個寒温溝通、內外統一的辯證論治體系是完全可以預見的!

杏徒按:文中辨證與方藥加減萬可匆匆略過,俱是臨牀家之言,讀者如需繼續深入瞭解文中方藥的使用,可於中國知網下載關於伍炳彩、姚梅齡等大師的文章!

本文摘自《四川中醫》,2006年第6期。轉載請保留版權信息。本平台發佈的內容屬於相關權利人所有,僅供學習參考。如存在使用不當的情況,請聯繫我刪除!謝謝~

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